[현대이상심리학] 강박 및 관련장애 (강박장애, 신체이형장애, 수집광, 발모광)

1. 강박장애

1) 강박사고
- 반복적으로 의식에 침투하는 원치 않는 생각. 고통스러운 생각, 충동 또는 심상

- 비현실적, 부적절하다는 것을 인식하나, 잘 통제되지 않고 반복적으로 의식에 떠올라 고통스럽게 함.

- 보통 강박 사고를 억제하거나 무시하거나 중화시키려고 노력함.

- 강박사고를 없애기 위해서 여러 노력을 하는데, 흔히 강박행동으로 나타남

 

2) 강박행동

- 불안을 감소시키기 위해서 반복적으로 나타내는 행동.

- 외현적 행동 (씻기, 청소, 정돈, 확인 등), 내현적 활동(숫자세기, 기도하기, 속으로 단어 반복하기)

- 부적절하고 쓸모 없다는 것을 어느 정도 알고 있음. 그러나 하지 않으면 심한 불안을 느껴 반복하게 됨

- 강박행동을 하는 이유는 대부분 강박적인 사고를 중화시키기 위한 목적을 가지고 있음

- 반복적인 사고의 목적이 강박적인 불안을 감소시키는 것 → 반복적 사고 자체가 강박행동이 될 수 도.

- 강박행동은 단순한 것부터 복잡한 것까지 다양함. 예, 정교하게 옷 입기, 취침 준비하기, 씻기 의식-정해진 복잡한 규칙에 따라 정확하게 이해하지 못했다면, 그 규칙에 맞을 때까지 반복할 것. 이런 행동에 매일 몇 시간씩 몰두할 수 있음.

- 대부분 강박사고와 강박행동을 모두 보임. 이로 인해 불안과 공포를 경험.

- 강박장애는 매우 다양한 형태의 강박 사고나 행동으로 나타남. 3가지의 하위유형으로 구분

1. 순수한 강박사고형 : 외현적 강박행동이 나타나지 않고 강박사고만 지니는 경우
   예, 원치 않는 성적인 생각, 난폭하거나 공격적인 충동, 도덕 관념과 배치되는 비윤리적 심상 등의 불편한 생각이 자꾸 떠올라 무기력하게 괴로워하거나 마치 내면적 논쟁을 하듯이 대응하는 경우
2. 내현적 강박행동형 : 강박사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동만 지니는 경우
   예, 숫자를 세거나 기도를 하거나 어떤 단어를 반복적으로 외우는 내현적 강박행동을 하며, 이는 불편한 강박사고를 없애거나 감소시키기 위한 경우가 대부분임.
3. 외현적 강박행동형 : 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 강박행동을 나타냄.
   예, 더러운 것에 오염되었다는 생각과 더불어 이를 제거하려는 반복적 행동을 나타내는 청결행동 / 실수나 사고에 대한 의심과 더불어 이를 피하기 위한 확인행동 / 무의미하거나 미신적인 동일한 행동을 의식처럼 나타내는 반복행동 / 주변 사물 질서정연하게 정돈하거나 대칭과 균형을 중시하며 재정리하는 정돈행동 / 낡고 무가치한 물건 모아두는 수집행동 / 지나치게 꼼꼼, 세부적 신경 써 일 처리 속도 느리게 만드는 지연행동

• 감별진단

1. 정서적 고통이나 장애를 야기하지 않는 정상적 미신행동과 의례적인 행동
2. 강박성 성격장애 : 침투적 사고나 심상 또는 충동이나 이런 침투에 대한 반응으로 나타나는 반복적 행동이 없다. 대신 과도한 완벽주의와 엄격한 통제 등 오래가고 지속적인 부적응적 양상을 수반
3. 불안장애 : 반복적 생각이나 회피행동, 안심에 대한 되풀이되는 요청 등은 불안장애에서도 일어남.
   a. 강박장애 - 비현실적이고 이상하거나 비합리적이고 마술적으로도 보이는 강박사고, 강박사고 관련 강박행동 있음
   b. 범불안장애 - 실생활에 대한 걱정. 특정공포증-공포 대상에 국한되어 있고 의식적 행위가 존재하지 않음
   c. 사회공포증 - 공포 대상이나 상황이 사회적 상호작용에 국한, 회피 행동이나 안심하려고 하는 행동이 사회적 공포 감소에 초점
4. 우울장애 : 주요우울장애에서의 사고의 반추와 구분. 주요우울장애 : 사고가 보통 기분에 일치하고 반드시 침투적이거나 고통스럽게만 느껴지지 않음. 이런 사고의 반추가 강박행동과 관련되지 않으나, 강박장애에서는 이런 것이 전형적임.
5. 기타 강박 관련장애
   a. 신체이형장애 : 신체외모에 대한 걱정에 국한된 강박사고와 강박행동
   b. 발모광 : 강박사고 없이 강박적인 행동이 털을 뽑는 데만 국한
   c. 수집광 : 소지품을 버리는 데 대한 어려움, 이에 따른 현저한 괴로움, 대상 축적에 집중. 하지만 강박장애에 전형적인 강박사고 (예, 불안전감이나 위해에 대한 걱정)가 있고, 이러한 강박사고가 강박적인 수집행동(예, 완벽함을 추구하기 위해 모든 대상을 세트로 습득해야 한다거나 위해를 줄 만한 정보를 포함할 수 도 있는 오래된 신문을 버리지 못하는 경우)을 초래한다면 강박장애로 진단되어야 함.
6. 틱과 상동적 운동

a. 틱 : 갑작스럽고 빠른, 반복적/비율동적 운동이나 발성(예, 눈 깜빡이기, 목소리 가다듬기)을 보임.
b. 상동적 운동은 반복적이고 외관상 충동적이며 비기능적인 운동행동으로 머리를 흔든다거나 몸 흔들기, 스스로 깨물기 등이 있다. 틱과 상동적 운동은 보통 강박 행동에 비해 덜 복잡하고 강박사고를 중화하기 위한 목적이 아니다. 하지만 복합 틱과 강박행동을 구분하기는 어렵다. 강박행동에는 대개 강박사고가 앞서서 나타난다.

1. 정신병적 장애
   a. 일부 강박장애의 경우, 병식이 좋지 않거나 망상적 강박 신념을 가지고 있음. 하지만 망상장애와 구분되는 강박 사고와 강박 행동을 갖고 있고, 환각이나 정형화된 사고장애처럼 조현병이나 조현정동장애에서의 특징적인 증상은 보이지 않음.

b. 초기 정신병 상태에서 자아 와해를 방지하기 위한 방어적 통제의 일환으로 강박 증상을 보이는 경우 : 정신병 상태에서 나타나는 강박증상은 다양하나, 충동적인 생각이나 행동, 섬뜩하고 기태적인 내용의 생각 등 인지적 통제 및 방어기제의 이완을 암시하는 증상이 많음. ‘내 일부가 어딘가에 흘려진 것 같아서 계속 확인해야 한다'처럼 근본적으로 자기존재가 상실되는 것에 대한 의심과 불안에 사로잡히는 등 자아경계 및 자기정체감에 관련된 정신병리를 보이기도 함.

1. 기타 강박유사 행동 : 변태성욕 같은 성적행동, 도박 중독에서의 병적 도박, 물질 사용에서의 알코올 사용장애 같은 특정 행동들을 종종 ‘강박적'이라고 이야기 함. 그러나 이런 행동은 이를 통해 쾌락 추구한다거나, 그런 행동 때문에 유해한 결과가 있을 때에만 그러지 않으려고 한다는 점에서 강박행동과 다름

• 원인

1. 인지행동적 입장 : Salkovskis (1985)
   1) 침투적 사고 : 우연히 의식에 떠오르는 원치 않는 불쾌한 생각. 대부분의 사람들이 흔히 경험함. 일종의 내면적 자극으로서 그에 대한 의미를 부여하는 자동적 사고를 유발함.
   2) 자동적 사고 : 침투적 사고에 대한 사고. 매우 빨리 지나가며 잘 의식되지 않음. 불편감을 느끼지 않는 자아동조적 속성을 지님. 별다른 저항 없이 강박사고가 지속되는 원동력으로 작용.

→ 침투적 사고 자체가 강박행동을 유발하는 것이 아니라 침투적 사고의 속성을 왜곡하는 자동적 사고가 불안과 강박행동을 유발

 

• 강박장애의 기저에 존재하는 인지적 특성 (Salkovskos 등)

1. 침투적 사고에 대한 위협을 과대평가, 자신의 책임감을 과도하게 평가
2. 침투적 사고를 과도하게 중요하게 인식하는데, 그 과정에 사고-행위 융합이라는 인지적 오류가 개입됨
3. 불확실성이나 불완전함을 참지 못하며 완벽함과 완전함을 추구함

 

• Rachman(1998) 강박장애를 유발하는 핵심적 인지요인 : 침투사고에 대한 평가과정에서 나타나는 파국적 해석
• O connor(2009) 추론 융합 : 추론과정에서 상상한 가능성과 현실적 가능성을 혼동할 뿐 아니라 상상한 가능성에 근거해 행동하는 것
  a. 현실의 직접적 증거보다 잠재적 가능성에 의해 상상적인 추론을 한다는 것
  b. 일반적 상식이나 자신의 감각을 믿지 않고 자신의 추론에 의존한다는 것
• Wegne와 그의 동료(1987) : 사고억제의 역설적 효과, 어떤 생각을 억제하려 할수록 그 생각이 더 잘 떠오르는 현상
• 강박장애를 유발하는 다양한 심리적 요인 중 불완전감 (feeling of imperfection)
• 강박장애의 2차원적 모델 : 강박행동을 하게 만드는 동기에 따라
  a. 위험회피 차원 : 자동적 사고 내용의 수정 통해 완화
  b. 불완전감 차원 : 노출을 통한 불완전감에 대한 둔감화로 개선
• 정신분석적 입장 : 특정한 방어기제를 통해 무의식적 갈등으로 인한 불안에 대처하려 할 때 강박장애가 나타날 수 있다고 봄
  프로이트 강박증상 - 항문기에 억압된 욕구나 충동이 재활성화되어 나타난 것으로 간주, 주로 격리, 대치, 반동형성, 취소 방어기제를 사용

 

• 치료

1. 노출 및 반응방지법 : 학습이론에 근거한 행동치료적 기법
2. 사고 중지 : 강박사고 줄이기 위한 기법
3. 역설적 의도 : 강박행동을 하지 않으려 투쟁하지 말고 오히려 그러한 행동을 과장된 방식으로 하는 것
4. 자기주장 훈련 : 강박장애 경우, 자신의 감정을 과도하게 억제하는 경향. 적절한 표현방법을 익혀서 지나친 자기억제를 줄이고, 상대방을 공격하지 않으면서 자신의 감정과 의견을 솔직하게 표현하도록 돕기
5. 강박장애의 인지적 이론에 근거한 인지적 치료기법 : 침투적 사고는 위험하지도 중요하지도 않은 정상적인 경험이라는 점을 설명하면서 시작

 

2. 신체이형장애

1. 원인과 치료

• 정신분석적 입장 : 무의식적 성적, 정서적 갈등이 신체부위에 대치되어 나타난다는 것
• 인지행동적 입장 : 신체변형장애 경우, 신체적 외모의 매력을 일반인들보다 더 민감하게 느끼는 경향

 

3. 수집광

1. 원인과 치료

- 정신역동적 입장 : 항문기에 고착되어 항무닉적 성격을 형성한 사람이 보이는 반항적 공격성으로 이해

- 대상관계 이론가들 : 강한 정서적 애착을 느끼는 물체, 즉 전이대상에 주목함

- 인지행동적 입장 : 정보처리 결함에 주목 a. 의사결정에 어려움을 나타내는 우유부단함. b. 범주화/조직화의 결함 c. 기억의 결함 d. 손실의 과장된 평가

 

4. 발모광

1. 원인과 치료 : 정신분석적 입장 - 어린 시절의 정서적 결핍경험과 관련되어 있다고 봄

 

5. 피부뜯기장애

원인과 치료 : 인지행동적 입장 - 일종의 스트레스 대처방식으로 간주